Department Of Corrections Visitation Florida Form in PDF

2 Part Form

Florida Department of Corrections

APPLICATION

Part 1: Visiting Request

REQUEST FOR VISITING PRIVILEGES

More Visitation Information at:

Part 2: Visitor Information

[Part 1 of 2]

www.dc.state.fl.us

1. Inmate Name

2. Inmate's Department of Correction Number (DC#)

3. Your Relationship to the Inmate:

(mother, friend, penpal,etc)

4. Are You a Victim of This Inmate’s Crime?

No

Yes

First name:

5. Complete Legal Name:

Last name:

Maiden name:

Middle name:

Date of Birth:

Age:

6. Identifying Information:

Race:

Sex:

Driver’s License or State ID No. (16 yoa. and older)

State

Number

Physical Address/Apt. # :

7. Complete Home Address:

City:

County

State:

Zip Code

8. Phone Numbers:

Home (include area code):

Work (include area code) :

9. Employment Status:

Place of Employment:

Have you ever worked for the Florida Dept. of Corrections (employee, volunteer, contractor, vendor, etc.):

No Yes

* List dates, location, and positions held:

10. Background:

Have you ever been arrested, or received a criminal citation,

No

Yes

or a notice to appear in court to respond to criminal charges?

Did you ever help this inmate commit a crime?:

No

Yes

Were you ever in prison?:

No

Yes

Dates & Location of each imprisonment:

Prison #

What were you convicted of for each imprisonment?:

Are you currently on Probation/Parole?:

No

Yes

If yes, which agency is supervising you (Circle one)?:

State

Federal

County

Dept. of Juv. Justice

Other

If Probation/Parole has been terminated, indicate date of termination:

What are you on probation/parole for?:

Name of Probation Officer:

Phone number of Probation Officer:

11. Are you approved to visit any other inmate?:

No

Yes

What is their name(s) and DC#(s)?:

Name:

DC#:

12. Have your visitation privileges ever been denied,

No

Yes

suspended, or terminated?

Please explain:

13. Where did you meet this inmate (Circle one)?:

Pen pal

Neighborhood

Work

Family Prison

Other

Signature

Date

Print Name (Last, First, Middle Name)

Signature of Parent or Legal Guardian if under 18 years old

Date

Print Name (Last, First, Middle Name)

DC6-111A (Effective 12/14)

NOTICE TO ALL VISITORS: Carefully read the attached policies before visiting.

Formulario en 2 Partes

Departamento de Correction de La Florida

APLICACIÓN

Parte 1: Petición para Visitas

PETICIÓN DE PRIVILEGIOS PARA VISITAS

Parte 2: Información para el Visitante

Para Más información Sobre Visitas:

[Parte 1 de 2]

www.dc.state.fl.us

ENGLISH VERSION IS ON THE REVERSE.

Por favor, no venga a visitar hasta que usted sea

Despues de llenar este formulario, devuelvalo a:

notificado por el preso que usted ha sido

aprobado.

4. ¿ Há sido usted víctima de este preso?

No

Sí

Apellido:

5. Nombre Legal Completo:

Primer nombre:

Apellido de soltera:

Segundo nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

6. Información de Identidad:

Raza:

Sexo:

Licencia de Conducir: (16 años de edad o mayor)

Estado:

Número:

Dirección física/Apartamento #:

7. Dirección Completa:

Ciudad:

Condado:

Estado:

Código postal:

8. Números de Teléfonos:

Casa (incluya el área):

Trabajo (incluya el área):

9. Empleo:

Lugar de empleo:

¿Ha sido usted empleado por el Departamento de Correcciones de La Florida?:

No

Sí Aplicación Pendiente

¿Ha Como voluntario, ó interno, ó empleado bajo contracto ó vendedor de FDC?:

No

Sí—Encierre en un círculo cual

Anote fechas, lugar, y nombre de la position:

10. Antecedentes:

¿Alguna vez ha sido arrestado, o ha recibido una

No

Si

citación criminal, o una notificación para presentarse en

la corte para responder a cargos criminales?

¿Por qué razón está usted on probación/libertad Conditional??

No

Sí

¿Há ayudado alguna vez a este preso a cometer un crimen?:

No

Sí

¿ Há estado usted alguna vez en prisión?:

No

Sí

Fechas y lugaresde cada vez que ha sido puesto en prisión:

¿De que fué usted condenado cada vez que estuvo en prisión?:

¿Está usted actualmente bajo probación/o supervición bajo palabra?

Si es Sí, ¿cúal agencia lo está supervisando?:

Estado Federal

Condado

Dept. de Justicia Juvenil

Otro

Si su Probación/Libertad Condicional ha sido terminada indique la

fecha de terminación:

(Encierre en un círculo cada uno que sea necesario, y liste la información sobre supervisión)

Nombre de su oficial de probación:

Número de teléfono de su oficial de probación:

11. ¿Está Ud. Aprobado para visitar algún otro preso?:

No

Sí

¿Cuáles son sus nombre(s) y sus números de preso?:

Nombre:

DC#:

12. ¿Hán sido sus privilegios de visitas alguna vez negados, revocados ó suspendidos?:

No

Sí

Firma

Fecha

Nombre en letra de Imprenta (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre)

Firma del padre o del guardian legal si menor de 18

Fecha

Nombre en letra de Imprenta (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre)

DC6-111A (Effective 12/14)

AVISO A TODOS LOS VISITANTES: Lea cuidadosamente la reglas adjuntas antes de visitar.